Hospital Angeles León

Teléfonos:
788 5600 y 788 5700
Desde el interior:
01 (477) 788 5600
URGENCIAS:
01 (477) 788 5600 ext. 2105

FORMA DE REGISTRO

DATOS DEL PACIENTE

Paterno:

Materno:

Nombre:

Fecha de Nacimiento

Sexo:

M F

E. Civil:

(En caso de ser casada) Apellido paterno del esposo :

Religion:

Nacionalidad:

C.P.

Colonia:

Direccion:

Telefonos:

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre:

C.P.:

Colonia:

Dirección:

Telefono:

OBLIGADO SOLIDARIO

Cía:

(Particular o nombre de la Aseguradora)

	ANTICIPOS

Tipo de atención:
	( Hospitalización, C. Ambulatoria, C. General, Cateterismo,etc)
Diagnóstico:
Médico Tratante:
Fecha Probable de Ingreso:		dd/mm/aa
E-mail de contacto(Indispensable):

REQUISITOS PARA PACIENTES CON SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

* Presentar tarjeta del seguro correspondiente al paciente.

* Identificación oficial del paciente, en caso de de ser mayor de edad.

* Identificación oficial del responsable.

* Tarjeta de Crédito o, en su defecto, depósito de $1000

REQUISITOS PARA PACIENTES DE PARTICULARES

* Idenditifación oficial del paciente, en caso de ser mayor de edad.

* Identificación oficial del responsable.

* Tarjeta de crédito y depósito correspondiente.

Terapia Intensiva: $30, 000

Terapia Intermedia: $20, 000